宮腔鏡是經(jīng)陰道自然腔道對(duì)子宮腔及子宮頸管各類病變進(jìn)行診斷與微創(chuàng)整復(fù)手術(shù)的治療方法，以其直觀觀察、定位準(zhǔn)確、保留器官與保護(hù)功能等優(yōu)勢(shì)，被譽(yù)為子宮腔疾病治療的“典范”；宮腔鏡手術(shù)是與開(kāi)腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)并列的婦科手術(shù)基本技能。

宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

1.診斷適應(yīng)證

（1）各類子宮腔病變所致異常子宮出血的評(píng)估；

（2）評(píng)估不孕癥的子宮、子宮頸因素；

（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連的形態(tài)學(xué)評(píng)估；

（4）子宮及下生殖道畸形的分類評(píng)估；

（5）子宮腔異物及宮內(nèi)節(jié)育器異常的定位評(píng)估；

（6）各類子宮腔影像學(xué)異常的病因評(píng)估；

（7）子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評(píng)估；

（8）各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評(píng)估；

（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；

（10）頑固性陰道排液的病因檢查；

（11）幼女陰道異物及占位病變的病因檢查。

2.手術(shù)適應(yīng)證

（1）子宮內(nèi)膜息肉引起各類臨床癥狀；

（2）子宮肌瘤影響子宮腔形態(tài)并引起相應(yīng)的臨床癥狀；

（3）子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連，患者有迫切的生育愿望，或由于粘連導(dǎo)致經(jīng)血流出受阻；

（4）子宮及下生殖道畸形影響生育或生理功能；

（5）子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、既往子宮手術(shù)殘留縫線取出、殘留妊娠組織取出等；

（6）特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁等；

（7）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損）影響生育或生理功能；

（8）子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療；

（9）局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；

（10）各類子宮頸管贅生性病變切除；

（11）幼女陰道異物、陰道或子宮頸腫瘤活檢。

3.禁忌證

（1）絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

（2）相對(duì)禁忌證：

①盆腔炎癥及陰道炎癥急性期、或體溫>37.5 ℃；

②子宮活躍性大量出血、重度貧血；

③正常妊娠狀態(tài)；

④3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔史；

⑤浸潤(rùn)性子宮頸癌；

⑥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；

⑦子宮腔深度超過(guò)12cm。

宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)

1.檢查項(xiàng)目：宮腔鏡施術(shù)前需行必要的檢查以排除手術(shù)禁忌證，包括血常規(guī)、陰道分泌物、心電圖、傳染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根據(jù)病情需要酌情進(jìn)行盆腔超聲等影像學(xué)檢查。

2.子宮頸預(yù)處理：子宮頸預(yù)處理的方法包括藥物預(yù)處理、機(jī)械預(yù)處理及激素類預(yù)處理，上述藥物在使用時(shí)應(yīng)注意如青光眼、哮喘、過(guò)敏體質(zhì)等用藥禁忌證。機(jī)械預(yù)處理目前以簡(jiǎn)易子宮頸擴(kuò)張棒為主，子宮頸堅(jiān)硬時(shí)有插入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雌激素類制劑預(yù)處理主要針對(duì)絕經(jīng)期患者，建議在宮腔鏡手術(shù)前半個(gè)月開(kāi)始用藥。

3.子宮肌瘤預(yù)處理：對(duì)于影響子宮腔形態(tài)、體積較大、合并嚴(yán)重貧血的患者提倡酌情使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理。GnRH-a對(duì)體積較大的黏膜下肌瘤不僅增加了手術(shù)的可行性，同時(shí)保障了手術(shù)的安全性。并且，對(duì)于合并嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)用GnRH-a糾正貧血后對(duì)于保證手術(shù)療效和手術(shù)安全也是至關(guān)重要的。

4.膨?qū)m與灌流介質(zhì)：膨?qū)m與灌流是實(shí)施宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的必備條件。一般情況下，膨?qū)m壓力設(shè)置為80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤患者平均動(dòng)脈壓；施術(shù)操作前應(yīng)排空灌流介質(zhì)連通管道內(nèi)殘存的空氣。

灌流介質(zhì)的選擇依據(jù)手術(shù)中使用的電能與非電能系統(tǒng)決定。灌流介質(zhì)的種類分為非電解質(zhì)介質(zhì)（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、電解質(zhì)介質(zhì)（主要為生理鹽水）。目前，國(guó)內(nèi)使用單極電能手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)主要為5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用雙極電手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)常選擇生理鹽水。

宮腔鏡手術(shù)設(shè)備器械進(jìn)展

近年來(lái)，隨著光能、電能不同能源形式的研發(fā)轉(zhuǎn)化以及對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)器械的改良完善，使子宮腔整復(fù)手術(shù)中可供選擇的器械呈現(xiàn)多樣化，在一定程度上方便和促進(jìn)了臨床應(yīng)用，簡(jiǎn)要介紹如下。

1.窄帶光成像系統(tǒng)（narrow-band imaging,NBI）：是將氙光源產(chǎn)生的光波進(jìn)行過(guò)濾，篩選波長(zhǎng)415nm±30nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)540nm±30nm的綠光，增強(qiáng)對(duì)黏膜血管網(wǎng)絡(luò)紋理觀察的可視度。在宮腔鏡手術(shù)中，主要用于對(duì)子宮內(nèi)膜病變和增生性病變及癌變組織血管分布密集部位的觀察，對(duì)微小病灶組織進(jìn)行聚焦定位并實(shí)施靶向活檢及切除治療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與普通光成像相比，NBI可明顯提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜不典型增生診斷的敏感度（Ⅰ級(jí)證據(jù)）；對(duì)子宮內(nèi)膜病變識(shí)別的特異度能較普通光成像提高14.9%，在高危內(nèi)膜增生的識(shí)別方面，其敏感度提高了20%。盡管如此，由于NBI光波對(duì)組織的穿透深度僅有0.15~0.30nm，因而不能對(duì)肥厚內(nèi)膜及較大病灶深處血管的觀察，同時(shí)，即使是對(duì)子宮內(nèi)膜表層血管特征的識(shí)別，也與施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和施術(shù)技巧有關(guān)。

2.宮腔鏡組織旋切系統(tǒng)：目前，高頻電能系統(tǒng)仍然是宮腔鏡手術(shù)的主要能源形式。在此基礎(chǔ)上研發(fā)的組織旋切系統(tǒng)如Myosure、IBS和Truclear等，其作用原理均是在電能做功的基礎(chǔ)上，利用機(jī)械旋切實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶組織的切除，粉碎的組織碎屑隨灌流介質(zhì)排出，保持了子宮腔視野的清晰，同時(shí)旋切系統(tǒng)粉碎組織時(shí)不需要反復(fù)進(jìn)出子宮腔，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間，不僅操作簡(jiǎn)單易學(xué)，也在一定程度上降低了灌流介質(zhì)過(guò)量吸收-體液超負(fù)荷綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。目前組織旋切系統(tǒng)主要應(yīng)用于已排除惡變的子宮內(nèi)膜息肉、0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤、殘留妊娠組織切除等。使用組織旋切系統(tǒng)需要注意的問(wèn)題：（1）由于旋切刀頭是通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)粉碎組織，無(wú)法電凝止血；（2）粉碎的組織標(biāo)本細(xì)碎影響組織病理學(xué)檢查，可能存在遺漏癌變組織的風(fēng)險(xiǎn)；（3）旋切刀頭與鏡體同軸并且隱藏在鏡體外鞘之內(nèi)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)埋入內(nèi)膜下方或肌壁內(nèi)占位病灶的切割，例如對(duì)Ⅱ型肌瘤的切除尚缺乏有效的證據(jù)支持。

3.激光：激光是較早應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)治療的能源形式之一。臨床中使用的激光包括氣體激光、摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光、半導(dǎo)體激光等。半導(dǎo)體激光是近年來(lái)國(guó)外研究較多并在臨床實(shí)際中應(yīng)用的宮腔鏡手術(shù)激光，其以980 nm和1 470 nm的雙波長(zhǎng)模式，對(duì)病灶組織進(jìn)行切割的同時(shí)產(chǎn)生凝固效應(yīng)達(dá)到止血的效果，其組織效應(yīng)能夠與傳統(tǒng)高頻電手術(shù)相當(dāng)。在宮腔鏡手術(shù)中通過(guò)半導(dǎo)體激光進(jìn)行子宮縱隔切開(kāi)術(shù)和子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是安全有效的，同時(shí)也有成功實(shí)施黏膜下肌瘤切除術(shù)的報(bào)道。使用激光作為能源時(shí)：（1）需要配備激光設(shè)備和激光保護(hù)裝備；（2）難以獲得供組織病理學(xué)檢查的標(biāo)本，同樣也存在遺漏癌變組織的風(fēng)險(xiǎn)；（3）費(fèi)用相比高頻電手術(shù)昂貴等。

4.超細(xì)宮腔鏡：超細(xì)宮腔鏡是在傳統(tǒng)診斷型宮腔鏡鏡體外鞘直徑4.5~5.5mm的基礎(chǔ)上，對(duì)宮腔鏡外鞘進(jìn)行改良，使外鞘直徑縮小、鏡體更加纖細(xì)，目前臨床用于診斷的超細(xì)宮腔檢查鏡外鞘直徑2.7~3.1mm；附帶操作孔道的宮腔檢查鏡外鞘直徑3.8mm，內(nèi)含1.7mm操作孔道，可在診斷的同時(shí)用于組織活檢、異物取出等。超細(xì)手術(shù)宮腔電切鏡的外鞘直徑由傳統(tǒng)的8.5~9.0mm（26~27 Fr.）縮小為5.3mm（16Fr.），可在無(wú)麻醉狀態(tài)下實(shí)施子宮內(nèi)膜息肉及子宮頸息肉切除手術(shù)。超細(xì)宮腔鏡的優(yōu)勢(shì)是在非麻醉狀態(tài)下更易通過(guò)子宮頸管，降低患者在施術(shù)操作時(shí)的疼痛感。但是，由于：（1）無(wú)麻醉、在意識(shí)清醒狀態(tài)下施術(shù)，患者對(duì)疼痛的耐受性可能更低；（2）鏡體過(guò)細(xì)致成像不佳、視野不清；（3）微型器械對(duì)病灶處理的作用有限，單次手術(shù)失敗及再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加；因此，在選擇使用超細(xì)宮腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)的可行性。

5.冷器械：是通過(guò)非能量介入方式對(duì)組織進(jìn)行鉗夾、分離或剪切等機(jī)械操作，盡管使用冷器械無(wú)電能源系統(tǒng)介入，但是，由于受機(jī)械能做功原理和纖細(xì)操作孔道的限制，微型冷器械使用時(shí)對(duì)病灶組織的鉗夾、牽拉及剪切等操作明顯受限；對(duì)于子宮肌瘤和宮內(nèi)節(jié)育器殘留等堅(jiān)硬組織的鉗夾和牽拉，需要通過(guò)配置有3~4mm操作孔道的傳統(tǒng)宮腔鏡實(shí)施手術(shù)。與能源系統(tǒng)介導(dǎo)的手術(shù)宮腔鏡相比，冷器械使用時(shí)需要熟悉其工作原理，對(duì)于不能完成的手術(shù)操作需要及時(shí)更換電能手術(shù)系統(tǒng)，除此以外，選擇冷器械還應(yīng)客觀評(píng)估適宜的手術(shù)指征、手術(shù)操作的可行性，并結(jié)合施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。

宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用

1.檢查時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律的患者，實(shí)施宮腔鏡檢查的最佳時(shí)機(jī)是月經(jīng)干凈后3~7天（早卵泡期），此時(shí)子宮內(nèi)膜較薄，子宮腔視野相對(duì)開(kāi)闊，便于觀察；對(duì)于月經(jīng)周期紊亂的患者，可以安排在任何時(shí)候進(jìn)行檢查，但需注意檢查前應(yīng)排除妊娠的可能；對(duì)于異常子宮出血的患者，可在出血期間進(jìn)行檢查，明確出血原因并為后續(xù)治療提供依據(jù)。需要說(shuō)明的是，對(duì)于急性大量出血的患者是否應(yīng)立即行宮腔鏡檢查尚存爭(zhēng)議，需要結(jié)合患者全身情況及出血原因綜合分析，酌情選擇。

2.傳統(tǒng)宮腔鏡檢查：傳統(tǒng)宮腔鏡檢查對(duì)子宮腔形態(tài)和病變進(jìn)行直觀觀察，已成為子宮腔疾病診斷的經(jīng)典方法。目前，臨床用于診斷的硬管型宮腔鏡外鞘直徑4.5~5.5mm，帶有操作孔道的硬管型宮腔鏡外鞘直徑6.0~6.5mm，鏡體前視角0~30°，可對(duì)子宮腔的全貌進(jìn)行直觀觀察與定位活檢，明確病變性質(zhì)并為進(jìn)一步精準(zhǔn)切除病灶、手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。

3.陰道內(nèi)鏡檢查：陰道內(nèi)鏡檢查又稱非接觸式宮腔鏡檢查，是指在宮腔鏡檢查過(guò)程中不放置陰道窺具、無(wú)須子宮頸鉗夾持及擴(kuò)張子宮頸、也不需要在麻醉狀態(tài)下完成檢查操作。與傳統(tǒng)宮腔鏡檢查的檢查相比較，效果無(wú)顯著差異，但陰道內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間更短，患者疼痛顯著減輕，陰道內(nèi)鏡檢查較傳統(tǒng)宮腔鏡檢查，檢查時(shí)間、患者疼痛程度均有顯著降低，并且陰道內(nèi)鏡檢查在術(shù)后并發(fā)癥方面同樣顯著低于傳統(tǒng)宮腔鏡檢查。

陰道內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中需要注意的問(wèn)題：（1）鏡下尋找、辨別子宮頸外口和進(jìn)入子宮頸內(nèi)口尚有一定的技術(shù)門檻，施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或子宮頸內(nèi)外口粘連狹窄均有可能導(dǎo)致鏡體置入失??；（2）陰道內(nèi)鏡是否增加術(shù)后感染也是值得關(guān)注的問(wèn)題，盡管目前尚無(wú)相關(guān)證據(jù)表明陰道內(nèi)鏡技術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，但是仍需強(qiáng)調(diào)操作前徹底的陰道消毒以及盡量避免鏡體與陰道壁的接觸。有鑒于此，目前仍需進(jìn)行高質(zhì)量研究以更好地評(píng)估陰道內(nèi)鏡技術(shù)（大小、角度、剛性/柔性）應(yīng)用于不同類型子宮腔病變?cè)\斷的可行性和優(yōu)勢(shì)。

4.門診或日間宮腔鏡治療：是在門診進(jìn)行宮腔鏡檢查的同時(shí)對(duì)子宮腔病變部位進(jìn)行活檢或簡(jiǎn)單的治療操作，由于是在門診檢查的同時(shí)完成治療，故統(tǒng)稱為門診或日間宮腔鏡治療。

近年來(lái)，臨床為簡(jiǎn)化手術(shù)流程、縮短患者等待住院時(shí)間而開(kāi)展的門診或日間宮腔鏡治療主要以子宮內(nèi)膜息肉切除、0型黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切開(kāi)、宮腔粘連分離、宮腔內(nèi)殘留妊娠組織切除等簡(jiǎn)單的手術(shù)操作為主。與住院實(shí)施的宮腔鏡手術(shù)操作相比，門診宮腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題日漸顯現(xiàn)，門診宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除的手術(shù)失敗率高于住院宮腔鏡手術(shù)，患者對(duì)門診宮腔鏡手術(shù)的耐受度低于住院宮腔鏡手術(shù)，門診宮腔鏡手術(shù)后仍需再次手術(shù)治療的概率高于住院宮腔鏡手術(shù)，這與門診宮腔鏡手術(shù)使用的微型器械、非能源操作的局限、意識(shí)清醒狀態(tài)下患者的耐受性下降等因素有關(guān)。除此以外，由于子宮特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)和對(duì)施術(shù)者較高的操作經(jīng)驗(yàn)要求，也增加了門診宮腔鏡手術(shù)的困難。門診宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)后人群中置鏡失敗的概率也明顯高于生育年齡婦女。

對(duì)于絕經(jīng)、子宮頸狹窄、合并嚴(yán)重的全身基礎(chǔ)性疾病需要嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測(cè)或者對(duì)不能在局部麻醉下耐受手術(shù)操作的患者、復(fù)雜的子宮腔病變，不建議選擇門診或日間宮腔鏡手術(shù)。對(duì)于符合手術(shù)要求的患者，施術(shù)前還應(yīng)充分交代手術(shù)失敗的可能性、由于疼痛無(wú)法耐受手術(shù)、病灶切除不全需要二次手術(shù)以及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)入住院手術(shù)室或開(kāi)腹探查的可能性等。

總之，開(kāi)展門診或日間宮腔鏡手術(shù)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史收集、影像學(xué)評(píng)估以及對(duì)子宮腔病變程度的綜合評(píng)價(jià)預(yù)估，最大限度降低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，門診或日間宮腔鏡手術(shù)必須在具備充分搶救設(shè)備及搶救條件的門診手術(shù)室進(jìn)行、擁有完善的搶救流程、配備專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的施術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，以保障患者安全為前提。

供稿科室：婦科

作者：張惠

審核：王云  崔嵐